Патогенетические особенности острого и хронического воспаления. Общие закономерности развития хронического воспаления.

Острое воспаление как аутохтонный процесс самопроизвольно заканчивается при условии искоренения причинного агента. Однако, если возбудитель, подобно бруцеллам при мальтийской лихорадке, персистирует в тканях (или если причинный агент воспаления является неметаболизируемым, как кристаллы кремния при силикозе, инородные тела в тканях, не удаленные при обработке ран секвестры), то создаются условия для продолжения альтерации и экссудации на фоне развернувшихся пролиферативных процессов. К такому же результату процесс приходит в том случае, если он вызван атакой иммунной системы против конституционального аутоантигена, который не может быть радикально устранён (например, при системной красной волчанке).

Создающееся сочетание волнообразных острых альтеративно-экссудативных явлений и фиброплазии определяет специфику хронического воспаления.

Таким образом, хроническое воспаление может протекать как череда острых на фоне репарации ткани. Существует даже термин «острое воспаление в ходе хронического» или «подострое воспаление» для обозначения ситуации, когда продолжение действия флогогенного агента ведет к такому наслоению новых воспалений на не завершенный репаративный процесс, как это бывает, например, при хроническом калькулёзном холецистите.

Другой вариант — «первично хроническое», вялое течение при не достаточной интенсивности иммунного ответа и регенерации. Этому способствуют региональные нарушения лимфообращения и гемоциркуляции (например, диабетические ангиопатии, варикозная болезнь, региональная ишемия вследствие склеротических изменений в сосудах), полигиповитаминозы, голодание, дефицит микроэлементов, особенно цинка.

Хроническое воспаление лежит в основе множества серьезных и распространенных инвалидизирующих болезней: от ревматоидного артрита и туберкулёза до пневмокониозов и атеросклероза.

При хроническом течении воспаления отмечается ряд важных особенностей:

> Происходит мононуклеарная инфильтрация пораженных тканей лимфоцитами и макрофагами. Особенно это характерно для аутоиммунных хронических воспалений. При тироидите Хашимото щитовидная железа подвергается инфильтрации аутореактивными лимфоцитами, которые постепенно разрушают ткань железы. При многих хронических воспалениях происходит накопление и длительное активное функционирование макрофагов в очагах воспаления. Этому способствуют факторы, ингибирующие миграцию макрофагов — окисленные липиды, а также пептиды, выделяемые Т-лимфоцитами. Нейтрофильная инфильтрация не характерна для таких хронических воспалений и присутствует лишь при хроническом гнойном воспалении (остеомиелит, пиелонефрит) в виде зон, соседствующих с типичной макрофагально-лимфоцитарной реакцией. В таких случаях эти зоны могут отграничиваться в абсцессы, отличающиеся при хроническом воспалении толстой капсулой.

> Макрофаги пролиферируют на месте воспаления. Цитокины, выделяемые при макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации, взаимно активируют эти два вида клеток, создавая порочный круг, поддерживающий существование воспаления. Важнейшую роль в этом играют лимфокины — γ-интерферон и интерлейкин-4, активирующие макрофаги. Последние, в свою очередь, выделяют также цитокины [фактор некроза опухолей (кахексин), интерлейкины — ИЛ-1 и ИЛ-6], активирующие лимфоциты и другие элементы и способствующие преобразованию макрофагов в эпителиоидные клетки, а также их слиянию в гигантские многоядерные клетки, присутствие которых характерно для многих очагов хронического воспаления. Исключительная роль макрофагов при хроническом воспалении позволила патофизиологам дать им еще одну образную характеристику «примадонн хронического воспаления». В основном, макрофаги при хроническом воспалении осуществляют фагоцитоз (как правило, иммунный или для воспалений, вызванных не антигенными инородными частицами, например, тальком — не иммунный).

> При хроническом воспалении сенсибилизированные лимфоциты располагают достаточным временем для того, чтобы претерпеть клональную пролиферацию, мигрировать в его очаг и оказать свои эффекторные иммунные воздействия. Поэтому, хотя иммунологические механизмы принципиально принимают участие и в любом остром воспалении, зачастую их вклад очевиден лишь при гиперергической интенсивности или же при наличии достаточной продолжительности процесса, что характерно для подострых и хронических воспалений. Хроническое воспаление может, вообще говоря, сопровождаться любыми иммунопатологическими реакциями и их комбинациями: иммунокомплексными (как при диффузных гломерулонефритах), цитотоксическими (как при хроническом агрессивном гепатите), анафилактическими (как при некоторых пневмомиксах), но наиболее характерно развитие гиперергических реакций замедленного типа. При персистировании антигенов в организме происходит хроническая аттракция и активация макрофагов и лимфоцитов в очагах хронического воспаления, и морфологическим эквивалентом этих процессов, характеризуемых как продуктивное хроническое воспаление, является возникновение гранулём. Очень большую роль при этом играют перечисленные выше цитокины, взаимно активирующие макрофаги и лимфоциты. Известно, что антитела к фактору некроза опухолей ФНОαв эксперименте ингибируют образование гранулём. Возможно, именно кахексин является главным медиатором гранулёматоза — не случайно практически при всех хронических гранулёматозных процессах пациент существенно худеет. В центре иммунной («эпителиоидной») гранулёмы имеются очаг казеозного (творожистого) или гуммозного, отличающегося более твердой и тягучей «резиноподобной» консистенцией некроза, а также продукты слияния хронически стимулированных макрофагов -гигантские многоядерные эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса. Для них типично периферическое расположение многочисленных ядер. Вокруг находятся стимулированные макрофаги с пенистой цитоплазмой, свидетельствующей об интенсивных секреторных процессах и нередко с персистирующими в них живыми возбудителями. Цитологическую картину гранулёмы дополняет перифокальное скопление активированных Т-лимфоцитов. В не инфекционных гранулёмах, вызванных персистированием не антигенного инородного материала (тальк), а также в гранулёмах, спровоцированных гиперчувствительностью замедленного типа против гаптенов(бериллиоз), казеозного некроза не наблюдается. Впрочем, казеоз не характерен и для ряда инфекционных гранулём не бактериальной природы (лихорадкаQ, бруцеллез). В не инфекционных гранулёмах, содержащих не разрушаемые инородные частицы, также имеются многоядерные гигантские клетки, но расположение ядер в них, в отличие от эителиоидных клеток, случайное.

> Происходит изменение структуры органов вследствие не полной регенерации, фиброплазии и некроза, которые всегда присутствуют в очагах хронического воспаления. В результате в органе могут образоваться полости, окруженные пиогенными капсулами — абсцессы, возникнуть рубцы, нарушиться органная микроархитектура, как это происходит, например, при бронхоэктатической болезни или при циррозе печени, В случае поверхностного расположения воспалительного очага возможно формирование язвы — кратерообразного дефекта, проникающего в подслизистый слой или под эпидермис и представляющего собой очаг воспаления с проявлениями фиброплазии и регенерации по краям, вплоть до очень грубых (каллёзных) структурных изменений. Подобные очаги хронического воспаления существуют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для хронического волнообразно протекающего воспаления характерно накопление регенератов (паннус при ревматоидном артрите, кондиломы при сифилисе, полипоз слизистых оболочек и т. п.).

***

Патогенез внешних признаков острого воспаления. Полагают, что еще Цельс в 178 г. знал 4 основных признака воспаления:покраснение (rubor), боль (dolor), жар (calor),припухлость (tumor).Гален добавил пятый признак воспаления — нарушение функции (functio laesa).

Патогенез боли:

1) Ацидоз; 2) Образование брадикинина; 3) Отек; 4) Повышенное осмотическое давление; 5) Дизиония; 6) Механическое раздражение рецепторов в очаге воспаления.

Патогенез красноты:

1) Артериальная гиперемия; 2) Увеличенное количество функционирующих капилляров; 3) Повышение содержания окисленного гемоглобина в оттекающей крови.

Патогенез припухлости:

1) Артериальная и венозная гиперемия; 2) Эмиграция лейкоцитов; 2) Экссудация; 4) Отек; 5) Набухание тканевых элементов.

Патогенез жара:

1) Усиление обмена веществ в очаге воспаления; 2) Артериальная гиперемия; 3) Разобщение процессов дыхания и фосфорилирования; 4) Метаболический взрыв у лейкоцитов.

Патогенез нарушения функции;

1) Повреждение клеток; 2) Нарушение обмена веществ; 3) Нарушение кровообращения; 4) Боль; 5) Пролиферативные процессы.

Соседние файлы в папке Патофизиология 2

#
#
15.04.20151.55 Mб58~WRL0001.tmp
#
#
#
#
#
#
#
#
#

Источник

Патогенетические особенности острого и хронического воспаления. Общие закономерности развития хронического воспаления.

Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным.

• Если течение воспаления после острого периода приобретает затяжной характер, то оно обозначается как «вторично-хроническое».

• Если воспаление изначально имеет персистирующее — вялое и длительное — течение, его называют «первично-хроническим».

Особенности хронического воспаления: преобладание продуктивной тканевой рееакции ;наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления;слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз;мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем;

склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.

Проявления хронического воспаления

Для хронического воспаления характерен ряд признаков: гранулёмы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата.

• Формирование гранулём (например, при туберкулёзном, бруцеллёзном или сифилитическом воспалении).

• Значительная инфильтрация очага воспаления различными видами лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами.

• Образование фиброзной капсулы (например, при наличии в ткани инородного тела или отложении солей кальция).

• Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления.

Протекает такое воспаление в течение многих лет и даже всей жизни пациента (например, у больных проказой, туберкулёзом, токсоплазмозом, хроническими формами пневмонии, гломерулонефрита, гепатита, ревматоидного артрита и др.).

Причины хронического воспаления. Причины хронического воспаления многообразны.

• Различные формы фагоцитарной недостаточности.

•Длительный стресс и другие состояния, сопровождающиеся повышенной концентрацией в крови катехоламинов и глюкокортикоидов. Указанные группы гормонов подавляют процессы пролиферации, созревание и активность фагоцитов, потенцируют их разрушение.

• Повторное повреждение ткани или органа (например, лёгких компонентами пыли), сопровождающееся образованием чужеродных Аг и развитием иммунопатологических реакций.

• Персистирующая инфекция и/или интоксикация (например, хроническая микробная и/или грибковая инфекция нередко сочетается с аллергическими реакциями).

• Патогенное действие факторов иммунной аутоагрессии.

Условия, способствующие хроническому течению воспаления. К условиям, способствующим хроническому, персистирующему течению воспаления, относят многочисленные патогенетические моменты.

• Значительное накопление в очаге воспаления активированных макрофагов.

•Длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма.

• Миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфно-ядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих, в свою очередь, привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию.

• Активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления.

• Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование процессов развития хронического воспаления.

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

#
#
09.02.201639.25 Mб62Адо А.Д. Патологическая физиология.pdf
#
#
#
#

Источник

Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

IIIкурс стоматологический факультет

Тема: «Продуктивное и хроническое воспаление. Гранулематозы».

1. Цель занятия. Изучить вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, осложнений и исходов продуктивного и хронического воспаления.

2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины — патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Определение хронического воспаления.

2. Определение продуктивного воспаления.

3. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику хронического воспаления.

4. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику продуктивного межуточного вопаления.

5. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, исходы гранулематозного воспаления.

6. Этиологию и патогенез специфического гранулематоза.

Теоретические аспекты.

Общие сведения о хроническом воспалении

Хроническое воспаление можно определить как длительный (в течение недель и месяцев) воспалительный процесс, при котором одновременно существуют признаки активного воспаления, повреждения тканей и репарации повреждения.

В отличие от острого воспаления, проявляющегося в заметной альтерации, сосудистых реакциях, экссудации, отеке и выраженной инфильтрации нейтрофилами, при хроническом воспалении альтерация бывает выражена меньше. Процесс характеризуется продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки), с очагами некроза, образовавшимися в результате активности клеток воспалительного инфильтрата, а также несостоятельной репарацией, ангиогенезом и склерозом ткани.

Хроническое воспаление может развиваться в исходе острого воспаления. Однако часто оно с самого начала имеет хронический характер и в течение длительного времени скрытое бессимптомное течение. Многие хронические заболевания человека характеризуются развитием хронического прогрессирующего воспаления в органах и тканях-мишенях. Например, хронический гломерулонефрит или определенные формы идиопатического фиброзирующего альвеолита с самого начала протекают как хронические воспалительные заболевания.

Этиология и патогенез хронического воспаления. Хронизация воспаления зависит как от особенностей вызвавшей его причины, так и индивидуальных особенностей реагирования организма, в котором оно развивается.

Хроническое воспаление может быть вызвано разнообразными агентами. Оно встречается при бактериальных, вирусных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, сепсис, дифтерия, сыпной тиф, хронические вирусные гепатиты и др.), а также при хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (пылевые и нтерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит). Однако при многих хронических заболеваниях с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзируюший альвеолит, миокардит Абрамова-Фидлера) этиология хронического воспаления остается неустановленной.

Патогенез хронического воспаления может быть понят с позиций анализа причин, которые препятствуют воспалительной реакции завершиться репарацией. К причинам хронизации воспаления относятся следующие:

1) продолжающееся воздействие причины хронического воспаления, начавшегося как острое воспаление;

2) несостоятельность процессов репарации при хроническом воспалении, начавшемся как острое воспаление;

3) повторные эпизоды острого воспаления;

4) хроническое течение с самого начала (наиболее частый вариант), обусловленное:

• персистенцией инфекта, связанной с некоторыми микробами, такими как бациллы туберкулеза, бледная тре-понема (возбудитель сифилиса) и некоторые грибы. Эти микроорганизмы обладают низкой токсичностью и вызывают развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Воспалительный ответ при этом продуктивный в виде гранулематозной реакции;

•длительным воздействием потенциально токсичных экзогенных и эндогенных веществ. Это наблюдается при попадании в организм неразрушающихся неорганических веществ, например при длительном вдыхании частиц кремния возникает воспалительное заболевание легких — силикоз;

• иммунопатологическими процессами, прежде всего аутоиммунными реакциями. При некоторых заболеваниях возникают защитные реакции против собственных тканей организма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней. При этих заболеваниях аутоантигены вызывают самопроизвольную иммунную реакцию, обусловливающую некоторые генерализованные хронические воспалительные заболевания, например рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Морфология хронического воспаления. Морфологические изменения при хроническом воспалении отражают его основную особенность — длительное течение с разной степенью активности. В связи с этим можно выделить 5 основных признаков хронического воспаления:

• преобладание продуктивной тканевой реакции;

• наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления;

• особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз;

• мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем;

• склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.

Продуктивная тканевая реакция. Ее преобладание не случайно, поскольку воспаление становится хроническим, когда по разным причинам не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей. В то же время следует помнить, что продуктивная тканевая реакция при хроническом воспалении сочетается с альтерацией, экссудацией и склерозом.

Вторичное повреждение (альтерация) тканей, вызванное клетками самого очага хронического воспаления. Альтерация в виде некроза и гистолиза при хроническом воспалении индуцируется медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, накапливающимися в очаге хронического воспаления. Примером может служить появление казеозного некроза в туберкулезной гранулеме, индуцированное не только факторами, выделяемыми микобактерией туберкулеза, но и цитокинами, продуцируемыми макрофагальными элементами самой гранулемы (прежде всего ФНО).

Иногда альтерация при хроническом воспалении по степени выраженности может преобладать над продуктивной тканевой реакцией, например при деструктивных формах гематогенного и вторичного туберкулеза (кавернозном туберкулезе легких, казеозной пневмонии) или при хроническом абсцессе.

Особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции. При хроническом воспалении экссудативные изменения выражены, как правило, незначительно и представлены в основном эмиграцией клеточных элементов и фагоцитозом, часто имеющим незавершенный характер (например, при гранулематозном воспалении). Без процесса экссудации невозможно представить себе образование клеточных воспалительных инфильтратов в очагах хронического воспаления и гранулем, поскольку большинство клеток этих инфильтратов имеет гематогенное происхождение. При отдельных видах хронического воспаления экссудация бывает выраженной, как, например, при хроническом катаральном воспалении, хроническом абсцессе, а также при инфильтративной форме вторичного туберкулеза легких.

Мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая вплоть до образования гранулем. Основными клетками мононуклеарной инфильтрации являются клетки моноцитарного происхождения и лимфоциты. Традиционное гистологическое понятие «мононуклеарные клетки, мононуклеары» охватывает все однеядерные клетки, происходящие из стволовой кроветворной клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Макрофаг — основная клетка хронического воспаления. Моноциты крови живут около 1 дня, тогда как тканевые макрофаги — несколько месяцев. Макрофаги входят в состав моноцитарно-макрофагальной системы и представлены в разных органах и тканях. Полагают, что все макрофаги имеют костномозговое моноцитарное происхождение. В очаге воспаления моноцит трансформируется в тканевый макрофаг. Макрофаги секретируют медиаторы воспаления под воздействием цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Макрофаги участвуют в разнообразных процессах, связанных как с воспалительной, так и иммунной реакциями. Основная функция макрофагов — фагоцитоз. Они осуществляют фагоцитоз не только повреждающих агентов (например, микробов), но и тканевого детрита, подготавливая тем самым «почву» для ре-паративных процессов. В иммунных реакциях макрофаг принимает участие на стадии процессинга и представления антигена, связанного с главным комплексом гистосовместимости, Т-клеткам.

При хроническом воспалении встречаются и другие типы мононуклеаров: лимфоциты, плазматические клетки, эозино-филы и тучные клетки. Лимфоциты являются главным компонентом реакций ГЗТ — тканевого ответа на вирусные инфекции, а также при неиммунном воспалении. Лимфоциты разных типов (Т-, В-лимфоциты) или в различных состояниях (нативном, активированном) выделяют разные адгезивные молекулы и химические медиаторы. При хроническом воспалении они имеют реципрокную связь с макрофагами. Активированные лимфоциты продуцируют лимфокины, причем основным стимулятором моноцитов и макрофагов является ИФНу. Цитокины из активированных макрофагов (моноки-ны), наоборот, активируют лимфоциты, которые сами по себе также продуцируют воспалительные медиаторы. Так обеспечивается продолжительность воспалительного ответа.

Плазматические клетки продуцируют антитела, направленные против персистирующего антигена в очаге воспаления или против компонентов разрушенной ткани.

Эозинофилы характерны для иммунных ответов, связанных с аллергическими реакциями, и паразитарных инфекций. Скопления эозинофилов наблюдаются в респираторном тракте при аллергенассоциированной бронхиальной астме и в тканях, инфицированных многоклеточными паразитами, в частности гельминтами. Подобно нейтрофилам, они используют адгезивные молекулы и хемотаксические агенты, образованные тучными клетками, лимфоцитами и макрофагами, для выхода за пределы кровеносного русла. Их гранулы содержат главный белок, а также катионный белок, токсичный для паразитов и вызывающий лизис эпителиальных клеток млекопитающих.

Несмотря на то что нейтрофилы играют главную роль при остром воспалении, многие формы хронического воспаления, продолжающегося месяцами, также сопровождаются накоплением больших количеств нейтрофилов. Это связано с персистенцией бактерий или выбросом медиаторов макрофагами либо некротизированными клетками. При хроническом бактериальном воспалении костей (остеомиелит) нейтрофильный экссудат может обнаруживаться в течение нескольких месяцев. Нейтрофилы имеют важное значение в хроническом повреждении легких, связанном, например, с курением или вызванном иными причинами.

Мононуклеарная инфильтрация обычно происходит в интерстициальной ткани, формируется путем диапедеза и пролиферации клеточных элементов, вышедших из кровотока, а также пролиферации клеток соединительной ткани местного (гистиогенного) происхождения. Клетки гематогенного происхождения попадают в инфильтрат в результате процессов экссудации и представлены моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками. Плазматические клетки инфильтрата могут превращаться в гиалиновые шары или фуксинофильные тельца (тельца Русселя). Клетки гистиогенного происхождения в составе тканевого инфильтрата представлены гистиоцитами, фибробластами, миофибробластами, элементами сосудистой стенки. Как видно, большинство из перечисленных клеток относится к дифференцированным и утрачивает способность к пролиферации. Полагают, что способность к делению сохраняется у моноцитов, лимфоидных элементов при выходе из сосуда, а также у фибробластов, миофибробластов и клеток сосудистой стенки.

Склероз и персистирую щая деструкция соединительной ткани. Важнейшим признаком хронического воспаления является также развитие склеротических изменений с персистирующей деструкцией соединительной ткани, что служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому восстановление разрушенных тканей происходит путем замещения поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз или рубцевание. Этот процесс сходен с заживлением ран, но в связи с тем, что повреждение продолжается, а воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, события становятся менее предсказуемыми.

Исходы хронического воспаления редко бывают благоприятными и связаны с замещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные осложнения (вторичный амилоидоз, кахексия, аррозивные кровотечения), склеротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также злокачественные опухоли.

Связь хронического воспаления с опухолевым ростом доказывается развитием рака желудка у больных с хроническим гастритом, рака легкого у больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких с диффузным и очаговым пневмосклерозом (концепция «рака в рубце»).

Хроническое воспаление может быть представлено различными морфологическими вариантами продуктивного и экссудативного воспаления. Хроническое продуктивное воспаление имеет три основных вида. При локализации мононуклеарного инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в случае образования гранулем в тканях — о гранулематозном хроническом воспалении. Развитие же хронического воспаления на слизистых оболочках часто сопровождается пролиферацией эпителиальных клеток, что приводит к появлению воспалительных полипов и кондилом. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс) и хроническим катаральным воспалением.

Соседние файлы в предмете Патологическая анатомия

Источник