Пахименингит

Содержание статьи

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.

Общие сведения

Этиология и патогенез менингита

Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного — патология зубов.Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.

Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируются по нескольким критериям.

По этиологии:

бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др.)
вирусные (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др.)
грибковые (криптококкозный, кандидозный и др.)
протозойные (при малярии, при токсоплазмозе и др.)

По характеру воспалительного процесса:

гнойный (в ликворе преобладают нейтрофилы)
серозный (в ликворе преобладают лимфоциты)

По патогенезу:

первичные (в анамнезе отсутствует общая инфекция или инфекционное заболевание какого-либо органа)
вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)

По распространенности процесса:

генерализированные
ограниченные

По темпу течения заболевания:

молниеносные
острые
подострые
хронические

По степени тяжести:

легкой формы
средней тяжести
тяжелой формы
крайне тяжелой формы

Клиническая картина менингита

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).

В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами. В детском возрасте возможно появление судорог.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают. В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы. Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).

Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).

Диагноз и диффдиагноз

Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит. Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

Лечение менингита

В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.

Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае). Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию. Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.

Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин). При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.

Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз

В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий. В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).

Профилактика

В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.).

Читайте также: Зуд в заднем проходе

Источник

Пахименингит — это воспаление твердой мозговой оболочки, которое провоцируется бактериальной, микотической или вирусной инфекцией. Патогномоничный признак болезни — менингеальный синдром, также беспокоят сильные головные боли, повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации. Верификация диагноза требует проведения нейровизуализации, люмбальной пункции с последующим исследованием спинномозговой жидкости. Этиотропная терапия подбирается в соответствии с выявленным возбудителем, патогенетическое лечение включает дегидратацию, нейропротекцию, борьбу с шоком и гипоксией.

Общие сведения

Пахименингит — более редкая патология по сравнению с лептоменингитом. В основном он начинается при переходе воспалительного процесса из мягкой и паутинной мозговых оболочек либо со стороны костной ткани. Частота встречаемости — около 3-5 случаев на 100 тыс. населения, но несмотря на невысокую распространенность, пахименингит не теряет своей актуальности в современной неврологии. Он отличается полиморфной клинической картиной, высокой вероятностью осложнений, большим процентом летальных исходов (до 30% в зависимости от этиологического фактора).

Пахименингит

Причины пахименингита

Пахименингит относится к группе нейроинфекций, то есть обусловлен инфицированием мозговой оболочки различным и возбудителями. Этиологический фактор имеет решающее значение, поскольку он определяет тяжесть течения, характер лечения, прогноз для больного. Хотя для заболевания типична вариабельность возбудителей, можно выделить типичные группы инфекций:

Бактериальные. В тройке лидеров среди возбудителей пахименингита находятся N. meningitidis, S. pneumonie, H. influenzae. До 1% патологий вызвано микобактерией туберкулеза. К более редким причинам относят стафилококки, стрептококки А и В, энтеробактерии, листерии.
Грибковые. Тяжелые формы пахименингеального воспаления возникают при инфицировании грибами рода Кандида, микозах, вызванных Cryptococcus neoformans, Aspergillus.
Вирусные. Заболевание связано с заражением энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита (чаще у детей), герпесвирусами. Реже возбудителями выступают вирус клещевого энцефалита, краснухи.

Факторы риска

Основным предрасполагающим фактором развития пахименингита являются инфекции в полостях и каналах черепных костей: гнойный средний отит, холестеатома, хронические синуситы. Риск заболеть повышается у больных с нагноившимися ранениями головы, бактериальными поражениями мягких тканей (карбункул, флегмона). Обычно воспалительный процесс манифестирует в период снижения общей резистентности организма.

Патогенез

Распространение инфекции на твердую оболочку мозга происходит различными путями. Чаще наблюдается гематогенный вариант — занос бактерий с током крови, также возможно проникновение возбудителей по периневральным пространствам. Описано контактное заражение из костей черепа, лимфогенное — при туберкулезе, ликворогенное — при первичном поражении позвоночника.

Зачастую церебральный пахименингит имеет ограниченный характер по типу интрадурального абсцесса, однако возможно и диффузное распространение процесса. Тяжесть состояния пациентов обусловлена нарушением обмена ликвора, развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, повреждением церебральной ткани, гипоксией нейронов. Эти патологические изменения приводят к серьезному неврологическому дефициту.

Симптомы пахименингита

Основным признаком заболевания служит внезапно возникающая сильная головная боль. Она имеет давящий, пульсирующий или распирающий характер, диффузно распространяется по всему черепу. При постукивании пальцами можно выявить зону максимальной болезненности, соответствующую зоне поражения в твердой мозговой оболочке. Боли усиливаются под действием громких звуков, яркого света, движений головой.

Еще один характерный симптом воспаления мозговых оболочек — гипертермия до 39-40°С, хотя при туберкулезном пахименингите лихорадка, как правило, не достигает таких цифр. У пациентов также открывается мучительная многократная рвота центрального генеза, которая не связана с приемом пищи, не приносит облегчения, появляется внезапно без типичных предвестников.

Основополагающим в диагностике пахименингита является менингеальный синдром, вызванный раздражением мозговых оболочек. Он проявляется вынужденной позой «легавой собаки» («взведенного курка): запрокинутая голова, согнутые и приведенные к животу ноги, положение лежа на боку. При попытке пригнуть голову к груди ощущается резкое сопротивление (ригидность мышц), больной испытывает сильную боль.

Осложнения

При гнойном пахименингите нередки случаи перехода воспаления на стенки венозных синусов с развитием флебитов, синус-флебитов, тромбоза поперечного или сигмовидного синусов. При неблагоприятном течении инфекционные возбудители распространяются на все отделы мозговых оболочек, попадают в системный кровоток, что результирует сепсисом, полиорганной недостаточностью, высоким риском летального исхода.

К острым осложнениям заболевания относят церебральный отек, сопровождающийся вклинением мозгового ствола, критическими нарушениями витальных функций, частой смертью пациентов. Поражения мозга также могут проявляться в виде вентрикулита, церебрального инфаркта, эпилептического статуса. Нередко возникают нарушения свертываемости крови, формируется ДВС-синдром.

Даже при успешной начальной фазе лечения пахименингит нередко вызывает стойкий неврологический дефицит, который сохраняется длительное время или пожизненно. Нарушения представлены снижением интеллектуальных функций, психоэмоциональной нестабильностью, цереброгенной астенией. С учетом локализации поражения возможно развитие нейросенсорной тугоухости, атрофии зрительного нерва, речевых нарушений.

Диагностика

Обследование больного находится в компетенции специалиста-невролога, врача экстренной помощи, сотрудников реанимационного отделения. Заподозрить пахименингит можно по характерным физикальным признакам: положительным симптомам Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Мондонези и Бехтерева. Для подтверждения диагноза пациенту назначается расширенное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов:

КТ головного мозга. Компьютерная томография наиболее информативна для изучения патологий твердой оболочки. Она демонстрирует структурные нарушения, выявляет возможные осложнения (отек, абсцесс). Для обнаружения редкого осложнения болезни — тромбофлебита сагиттального синуса — рекомендовано МРТ.
Люмбальная пункция. При исследовании определяется вытекание ликвора под давлением. Цитологическая диагностика цереброспинальной жидкости показывает нейтрофильный плейоцитоз при бактериальном процессе, лимфоцитарный — при вирусном. Также наблюдается белково-клеточная диссоциация, снижение уровня глюкозы и хлоридов в ликворе.
Микробиологические методы. Чтобы выявить возбудителя, проводится бакпосев ликвора на питательные среды, ПЦР спинномозговой жидкости, посев крови до начала антибиотикотерапии. Для экспресс-диагностики некоторых возбудителей делают тесты латекс агглютинации.

Лечение пахименингита

Консервативная терапия

Основу лечения пахименингита составляет рациональный подбор этиотропных средств. В случае гнойного воспаления проводится эмпирическая терапия антибиотиками, которая корректируется после получения результата посева. Менингит, вызванный палочкой Коха, требует назначения противотуберкулезных препаратов. При грибковых процессах используются антимикотики. Патогенетическая терапия включает несколько направлений:

Дегидратация. При внутричерепной гипертензии, набухании головного мозга рекомендованы осмодиуретики (маннитол), салуретики (фуросемид), растворы глицерина и онкодегиратантов.
Ликвидация гипоксии. При неосложненной форме заболевания необходимы ингаляции увлажненного кислорода. Мозговой отек — показание к переводу пациента на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Противошоковые мероприятия. При бактериальных пахименингитах, сопровождающихся токсическим шоком, проводится адекватная инфузионная терапия в комбинации с кортикостероидами, допамином, антикоагулянтами.
Нейропротекция. Для купирования оксидантного стресса и восполнения энергодефицита мозговой ткани применяются витамины группы В, аскорбиновая кислота, витамин Е. Также назначаются антиагреганты, нейрометаболические средства.

Реабилитация

Чтобы ускорить восстановление неврологических функций, рекомендуются ноотропы, витаминно-минеральные комплексы, препараты, которые нормализуют реологические свойства крови. Хороший эффект дают адаптогены, актопротекторы. По мере улучшения самочувствия пациента реабилитационную программу усиливают методами физиотерапии, лечебной физкультурой, массажем.

Прогноз и профилактика

Наилучшие результаты наблюдаются при вирусных пахименингитах: 99% больных выздоравливают без тяжелых неврологических осложнений. Бактериальные процессы имеют менее благоприятное течение, смертность составляет до 20%. При туберкулезной этиологии воспаления — более 30% летальных случаев, до 40% пациентов имеют тяжелые резидуальные явления. Негативный прогноз устанавливается при грибковых поражениях на фоне ослабленного иммунитета.

Специфическая профилактика пахименингитов предполагает плановую или факультативную вакцинацию против типичных возбудителей: пневмококка, менингококка, туберкулеза и гемофильной инфекции. При тесном контакте со страдающими гнойным менингитом может назначаться постэкспозиционная химиопрофилактика антибиотиками. Неспецифические меры включают индивидуальную защиту при контактах с больными ОРВИ, санитарно-просветительскую работу среди населения.

Источник